Грудным остеохондрозом в повседневной практике часто называют дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, суставов и других структур грудного отдела позвоночника. Такой термин можно встретить в заключении рентгенографии или МРТ, особенно у людей среднего и старшего возраста. Однако наличие дегенеративных изменений на снимке ещё не означает, что именно они являются причиной сегодняшней боли.
У одного человека выраженные изменения могут практически не давать симптомов, а у другого неприятные ощущения возникают при сравнительно небольших находках. Поэтому врач сопоставляет результаты исследований с характером боли, подвижностью грудного отдела, состоянием рёбер, мышц, шеи и поясницы.
Лечить нужно не слово «остеохондроз» в заключении, а конкретную клиническую проблему человека.
Боль при проблемах грудного отдела тоже бывает разной: тупой, ноющей, жгучей, иногда связанной с движением или длительным пребыванием в одной позе. Она может ощущаться по центру спины, справа или слева от позвоночника, вдоль рёбер, в области грудной клетки и иногда между лопатками. Но именно поэтому грудной отдел требует особенно внимательного отношения: рядом расположены сердце, лёгкие, пищевод и другие структуры, заболевания которых тоже способны сопровождаться болью.
Если человек автоматически объясняет любой дискомфорт «грудным остеохондрозом», существует риск пропустить совершенно другую причину. Врач должен сначала понять характер симптома и только после этого решать, насколько значимы обнаруженные изменения позвоночника.
Грудной остеохондроз — не универсальное объяснение любой боли в спине или грудной клетке.
Что называют грудным остеохондрозом
Грудной отдел состоит из двенадцати позвонков, соединённых межпозвоночными дисками, суставами и связками. В отличие от шеи и поясницы он дополнительно связан с рёбрами, поэтому его подвижность физиологически меньше. С возрастом в дисках и суставах могут происходить дегенеративные изменения: уменьшается содержание воды в диске, появляются небольшие костные разрастания, меняются замыкательные пластинки и фасеточные суставы. В российских заключениях подобные находки нередко объединяют словом «остеохондроз».
Сами эти изменения могут быть частью естественного возрастного процесса и далеко не всегда сопровождаются болью. Поэтому степень изменений на снимке и выраженность симптомов у конкретного пациента могут заметно различаться.
Понятие «остеохондроз» также не говорит, какая именно структура является источником боли. Неприятные ощущения могут быть связаны с мышцами, суставами позвоночника, рёберно-позвоночными сочленениями, дисками или совершенно другой системой организма. Именно поэтому фраза «у меня грудной остеохондроз» для врача является скорее началом разговора, чем окончательным диагнозом причины симптомов.
Необходимо уточнить, когда возникает боль, от каких движений она меняется, мешает ли глубокий вдох, что происходит при ходьбе и физической нагрузке. Важно также знать о травмах, температуре, заболеваниях сердца, лёгких и желудочно-кишечного тракта.
Только совокупность этих данных позволяет понять клиническое значение обнаруженных изменений.
Почему грудной отдел может болеть
Одна из распространённых причин мышечно-скелетной боли — длительная однообразная нагрузка. Человек может несколько часов работать за компьютером, практически не меняя положения грудной клетки, плеч и рук. В такой ситуации мышцам не приходится выполнять тяжёлую работу, но им приходится долго поддерживать одно и то же положение.
Постепенно появляется усталость, повышается чувствительность тканей, а поворот или разгибание корпуса начинают ощущаться менее комфортно. После прогулки, смены положения или умеренного движения такой дискомфорт нередко уменьшается.
Это больше похоже на реакцию двигательной системы на однообразную нагрузку, чем на внезапное «разрушение» позвоночника.
Другая ситуация возникает, когда ограничивается движение отдельных суставов грудного отдела или рёберно-позвоночных сочленений. Человек замечает, что поворот в одну сторону стал неприятнее, глубокое разгибание вызывает локальную боль или определённое движение грудной клетки ощущается скованным.
Мышцы вокруг этой области могут дополнительно напрягаться, поскольку организм старается ограничить болезненное движение. При этом одного осмотра по фотографии или определения «неправильной осанки» недостаточно, чтобы установить источник проблемы.
Важнее воспроизводимость симптомов при определённых движениях и результаты полноценного клинического осмотра. Даже при наличии остеохондроза механизм боли нужно определять отдельно.
Какие симптомы могут сопровождать изменения грудного отдела
Наиболее типичным проявлением мышечно-скелетной проблемы является боль или скованность в грудном отделе, которая изменяется вместе с движением и нагрузкой. У одного человека дискомфорт усиливается после продолжительного сидения, у другого — после физической работы, а у третьего неприятным становится поворот корпуса. Иногда боль распространяется вдоль ребра или ощущается в боковой части грудной клетки.
Может появляться ощущение, что хочется разогнуться, потянуться или изменить положение тела. Такие симптомы сами по себе ещё не позволяют определить, связана ли проблема с диском, суставом, мышцей или рёберным сочленением.
Поэтому диагноз не следует строить только по расположению боли.
Важно также различать боль и настоящие неврологические нарушения. В грудном отделе межпозвоночные грыжи встречаются значительно реже, чем в поясничном и шейном, но при определённом расположении они способны воздействовать на нервные структуры. Тогда клиническая картина может включать не только местную болезненность, но и нарушения чувствительности, слабость, изменение походки или другие неврологические признаки.
Такая ситуация требует совершенно иной оценки, чем обычная усталость спины после рабочего дня. Интенсивность боли при этом не всегда отражает серьёзность происходящего, поэтому особенно важны новые неврологические симптомы. При их появлении задача состоит не в том, чтобы сильнее размять спину, а в том, чтобы определить причину.
Боль по ходу рёбер — это грудной остеохондроз?
Боль, которая распространяется вдоль ребра, часто заставляет человека думать о «межрёберной невралгии» или грудном остеохондрозе. Иногда мышечно-скелетные структуры грудного отдела действительно способны давать подобные ощущения. Но похожая локализация встречается при заболеваниях самого ребра, мышц, нервов, при опоясывающем лишае и некоторых заболеваниях внутренних органов. Поэтому одного направления боли вдоль ребра недостаточно для постановки диагноза.
Врач учитывает связь симптома с движением, дыханием, нагрузкой, приёмом пищи, общим состоянием и другими признаками. Выражение «боль идёт по ребру» описывает симптом, но не устанавливает его причину.
Особое внимание нужно уделять новой боли, которая не меняется при движении позвоночника и сопровождается другими необычными симптомами. Например, если одновременно появляются одышка, выраженная слабость, холодный пот или давление в груди, обследование позвоночника отходит на второй план. То же относится к высокой температуре, тяжёлому общему состоянию или боли после значительной травмы. В подобных ситуациях необходимо исключать причины, которые не связаны с обычной дегенеративной болезнью позвоночника.
Даже если раньше человеку уже ставили «грудной остеохондроз», новый эпизод нельзя автоматически объяснять старым диагнозом. Каждый значительно изменившийся симптом требует повторной оценки.
Почему грудной отдел часто беспокоит при сидячей работе
Современная работа действительно создаёт условия для длительной неподвижности грудного отдела. При использовании ноутбука или компьютера руки находятся впереди, плечевой пояс двигается мало, а взгляд часами направлен примерно в одну точку. Проблема здесь не обязательно заключается в конкретной «неправильной» позе, потому что человеческое тело способно переносить множество разных положений. Намного большее значение может иметь то, что одна поза сохраняется слишком долго и практически не сменяется другой.
Даже идеально настроенное кресло не избавляет мышцы от необходимости часами выполнять одну и ту же работу. Поэтому движение в течение дня часто важнее поиска единственной идеальной позы.
Рабочее место при этом всё равно имеет значение, особенно если человеку приходится постоянно наклоняться к низкому экрану или тянуться к клавиатуре. Но эргономика должна помогать менять нагрузку, а не превращать человека в неподвижную конструкцию. Иногда достаточно чередовать положения, вставать, ходить, менять положение рук и периодически использовать доступный объём движения грудного отдела. Такой подход не требует сложного комплекса упражнений каждые двадцать минут.
Главное, чтобы рабочая нагрузка перестала состоять из восьми часов практически полного отсутствия движения. Для позвоночника полезна не идеальная неподвижность, а переносимость разнообразной активности.
Почему снимок и боль могут не совпадать
Современная визуализация очень хорошо показывает анатомические изменения, но значительно хуже отвечает на вопрос, какая из найденных особенностей действительно болит. Дегенерация дисков, небольшие протрузии и другие изменения могут обнаруживаться у людей, которые не предъявляют выраженных жалоб. В грудном отделе исследования также показывают значительную вариабельность распространённости дегенеративных находок. Поэтому результат МРТ необходимо сопоставлять с местом симптомов, осмотром и неврологическим состоянием.
Если на снимке обнаружено несколько изменений, это не означает, что каждое из них требует отдельного лечения. МРТ показывает строение тканей, но не способно самостоятельно установить источник боли.
Именно по этой причине формулировка «остеохондроз второй степени» не должна автоматически определять лечение. У человека может быть достаточно заметное описание дегенеративных изменений и при этом хорошая подвижность, нормальная физическая активность и отсутствие значимых симптомов. В другой ситуации снимок выглядит относительно спокойно, но пациент действительно испытывает выраженную мышечно-скелетную боль. Лечебное решение строится на клинической картине, а не на попытке сделать позвоночник «идеальным» на изображении. Контрольное МРТ также не требуется только для того, чтобы доказать, что человеку стало лучше после лечения.
Основными показателями результата обычно являются самочувствие, функция и возвращение к нормальной активности.
Когда действительно нужно МРТ грудного отдела
Далеко не каждому человеку с болью в грудной части спины требуется МРТ в первые дни появления симптомов. При неосложнённой острой боли без травмы, неврологических нарушений и других тревожных признаков врач часто может начать с клинической оценки и консервативной тактики. Визуализация становится значительно важнее, когда присутствуют признаки поражения спинного мозга или нервных структур, подозрение на инфекцию, опухолевый процесс, перелом или другую специфическую патологию. Решение также зависит от продолжительности симптомов и реакции на первоначальное лечение.
Выбор между рентгенографией, КТ и МРТ определяется тем, какой именно вопрос необходимо решить. Исследование должно назначаться не «на всякий случай», а тогда, когда его результат способен изменить дальнейшую тактику.
Избыточное обследование тоже имеет обратную сторону. Чем подробнее исследование, тем больше возрастных и случайных изменений может быть обнаружено у человека, который до этого о них не знал. Если каждую такую находку представить как опасное повреждение, пациент начинает бояться наклонов, поворотов и физической нагрузки. В результате обычные движения воспринимаются как способ «ещё больше стереть позвоночник».
Такое отношение способно ограничивать активность сильнее, чем первоначальная боль. Поэтому результаты МРТ полезнее обсуждать в контексте симптомов, а не читать как перечень неизбежных будущих проблем.
Когда боль в грудном отделе может быть не от позвоночника
Грудная клетка содержит органы, заболевания которых могут давать ощущения, похожие на мышечно-скелетную боль. Сердечные проблемы способны сопровождаться давлением или дискомфортом в груди с распространением в спину, руку, плечо или другие области. Заболевания лёгких и плевры иногда дают боль, связанную с дыханием, а пищевод и другие структуры пищеварительной системы также способны формировать ощущения в грудной клетке. Поэтому врач обращает внимание не только на место боли, но и на обстоятельства её появления.
Если симптом возникает исключительно при определённом движении и хорошо воспроизводится при осмотре, мышечно-скелетное происхождение становится вероятнее, но даже это не является абсолютным правилом. Уверенность в причине должна основываться на всей клинической картине.
Особенно настораживает внезапная интенсивная боль, сопровождающаяся выраженной одышкой, холодным потом, обморочным состоянием или резкой слабостью. Поводом для быстрой оценки также служат высокая температура, необъяснимая потеря веса, недавняя серьёзная травма и новая боль у человека с определёнными системными заболеваниями. Ночная боль сама по себе не устанавливает опасный диагноз, но в сочетании с другими признаками может менять тактику. Новая слабость в ногах, нарушение чувствительности или изменение контроля мочеиспускания требуют отдельного внимания к нервной системе.
В таких ситуациях массаж, растяжка и попытка «разблокировать грудной отдел» не должны предшествовать диагностике. Красные флаги нужны не для запугивания пациента, а для своевременного выбора другого маршрута помощи.
Что можно сделать при обычной мышечно-скелетной боли
Если боль возникла после непривычной нагрузки или длительной неподвижности и не сопровождается тревожными признаками, обычно нет необходимости полностью прекращать движение. Человеку полезно сохранять посильную повседневную активность и постепенно возвращаться к привычной нагрузке. Движения грудного отдела можно выполнять спокойно, без попыток любой ценой добиться максимальной амплитуды или характерного хруста. Прогулка, изменение рабочего положения и умеренная физическая активность нередко помогают лучше, чем многочасовой постельный режим.
При этом не существует одного обязательного упражнения, которое «лечит остеохондроз» у всех пациентов. Подходящая нагрузка определяется состоянием конкретного человека и его реакцией на движение.
Важно также не превращать лечение в постоянную защиту позвоночника от обычной жизни. Если человеку сообщили, что его диски «стёрлись», он нередко начинает избегать поворотов, наклонов и любой нагрузки на спину. Но позвоночник является живой системой, рассчитанной на движение и адаптацию к нагрузке. Полезнее постепенно увеличивать переносимость активности, чем пытаться всю жизнь избегать движения грудного отдела.
При выраженной боли объём нагрузки временно можно уменьшить, но затем разумно возвращать его по мере улучшения состояния. Цель восстановления — не создать неподвижный позвоночник, а вернуть человеку уверенное движение без неоправданного страха.
Может ли помочь мануальная терапия
Мануальная терапия может использоваться при некоторых вариантах мышечно-скелетной боли грудного отдела, если после осмотра не выявлено противопоказаний. Работа может включать мягкие техники, мобилизацию суставов, воздействие на мышцы и другие приёмы, направленные на уменьшение боли и улучшение комфортного движения. Иногда пациент после процедуры действительно легче разгибается, свободнее поворачивает корпус и спокойнее воспринимает движение грудной клетки. Такой эффект может быть полезен, особенно если он помогает человеку быстрее вернуться к обычной активности. При этом мануальная терапия не должна представляться как способ удалить возрастные изменения дисков или «стереть остеохондроз» со снимка. Ручное воздействие работает прежде всего с симптомами и функцией, а не с переписыванием результатов МРТ.
Я также не считаю правильным объяснять каждый положительный эффект тем, что врач «поставил грудные позвонки на место». У человека без серьёзной травмы позвонки обычно не находятся в состоянии постоянного вывиха, который необходимо регулярно исправлять руками. После процедуры может измениться мышечное напряжение, чувствительность, ощущение боли и доступный объём движения. Эти изменения сами по себе способны дать человеку заметное облегчение.
Но если после каждого рабочего дня пациенту снова требуется одно и то же «вправление», имеет смысл работать не только с процедурой, но и с физической активностью, режимом нагрузки и самостоятельным движением. Мануальная терапия разумнее использовать как часть восстановления, а не как бесконечное техническое обслуживание позвоночника.
Нужно ли добиваться хруста в грудном отделе
Характерный звук при движении или мануальной манипуляции сам по себе не является показателем успешного лечения. Он может возникать из-за изменения давления внутри суставов и образования газовых пузырьков, а не потому, что позвонок «встал обратно». У некоторых людей суставные звуки появляются легко, у других практически отсутствуют, и это не определяет состояние их позвоночника. Поэтому отсутствие хруста после процедуры не означает, что врач «не смог поставить позвонки».
Гораздо важнее оценить, уменьшилась ли боль, стало ли движение свободнее и может ли пациент лучше выполнять обычные действия. Лечебный результат оценивается по функции человека, а не по громкости звука во время манипуляции.
Сильные манипуляции также не являются обязательной частью работы с грудным отделом. В зависимости от возраста, состояния костной ткани, сопутствующих заболеваний и характера симптомов врач может выбирать более мягкие техники. Особенно важна осторожность при выраженном остеопорозе, после травмы или при подозрении на другую структурную патологию. Если клиническая картина вызывает сомнение, сначала требуется уточнить диагноз, а уже затем выбирать ручное воздействие.
Принцип «чем сильнее, тем эффективнее» в мануальной терапии не работает. Безопасность процедуры определяется правильным отбором пациента и адекватностью конкретной техники.
Что помогает уменьшить повторные эпизоды
Долгосрочная стратегия редко состоит только из периодических процедур. Полезно, чтобы человек постепенно возвращал грудному отделу обычное разнообразие движений и увеличивал общую физическую активность. Одному пациенту достаточно регулярной ходьбы и перерывов в сидячей работе, другому полезнее программа упражнений для туловища, плечевого пояса и общей силы. Не обязательно стремиться к идеальной осанке или постоянно контролировать положение каждой части тела. Значительно важнее, чтобы организм мог спокойно переносить разные позы и менять их без выраженной боли.
Хорошо адаптированное тело обычно лучше справляется с разнообразной нагрузкой, чем тело, которое постоянно пытаются удерживать в одном «правильном» положении.
Если симптомы возвращаются, полезно анализировать не только позвоночник, но и обстоятельства эпизода. Возможно, резко вырос объём физической работы, несколько недель почти не было движения или изменилась организация рабочего места. Иногда причиной обострения становится вовсе не новое повреждение, а сочетание нагрузки, недостаточного восстановления и повышенной чувствительности тканей. Понимание таких закономерностей помогает человеку меньше бояться каждого повторного эпизода.
Это не означает, что любую боль нужно игнорировать, особенно если её характер изменился. Задача состоит в том, чтобы различать привычную мышечно-скелетную реакцию и ситуацию, требующую новой медицинской оценки.
ЧТО ГОВОРИТ НАУКА
Corcoran B. et al. Prevalence of thoracic degenerative MRI findings and association with pain and disability: a systematic review. Систематический обзор показал, что дегенеративные изменения грудного отдела на МРТ встречаются с очень разной частотой в зависимости от исследуемой группы и используемых критериев. При этом качественных данных, позволяющих однозначно связывать конкретную МРТ-находку с болью и ограничением функции, пока недостаточно. Это подтверждает необходимость сопоставлять снимок с клинической картиной, а не считать каждое дегенеративное изменение доказанным источником симптомов.
PubMed — Thoracic degenerative MRI findingsAmerican College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria®: Thoracic Back Pain. Рекомендации указывают, что при острой неосложнённой боли в грудном отделе без радикулопатии, миелопатии и тревожных признаков рутинная визуализация обычно не требуется на первом этапе. Необходимость МРТ, КТ или другого исследования возрастает при неврологических нарушениях, травме, подозрении на инфекцию, опухоль и других специфических клинических ситуациях. Это соответствует принципу назначения исследования под конкретный диагностический вопрос.
ACR — Thoracic Back PainThoomes E.J. et al. Effectiveness of Thoracic Spine Manipulation for Upper Quadrant Musculoskeletal Disorders: A Systematic Review. Авторы изучили применение манипуляций грудного отдела при различных мышечно-скелетных состояниях верхней части тела. В отдельных группах отмечалось уменьшение боли и функциональных ограничений, однако качество доказательств оценивалось преимущественно как низкое или очень низкое, а результаты исследований были неоднородными. Это позволяет рассматривать мануальные техники как один из возможных компонентов консервативной помощи, но не как универсальный метод лечения дегенеративных изменений позвоночника.
PubMed — Thoracic spine manipulation systematic review
Главное
Грудной остеохондроз — распространённое название дегенеративных изменений грудного отдела позвоночника, но само наличие таких изменений ещё не устанавливает источник боли. Неприятные ощущения могут быть связаны с мышцами, суставами позвоночника, рёберными сочленениями, дисками или структурами, которые вообще не относятся к опорно-двигательной системе. Поэтому особенно важно учитывать характер боли, её связь с движением и нагрузкой, неврологические симптомы и возможные тревожные признаки.
МРТ и другие исследования нужны тогда, когда они помогают решить конкретный диагностический вопрос, а не только подтверждают наличие возрастных изменений. При обычной мышечно-скелетной боли основой восстановления остаются посильное движение, возвращение к активности и работа с факторами, которые поддерживают симптомы, а мануальная терапия может использоваться как один из дополнительных методов при отсутствии противопоказаний.
Цель лечения — не «убрать остеохондроз» со снимка, а уменьшить боль, сохранить функцию и помочь человеку вернуться к нормальному движению и привычной жизни.
Криулин Сергей Григорьевич
Материал носит информационный характер и не предназначен для самостоятельной диагностики или выбора лечения.
