Головная боль и боль в шее нередко возникают одновременно, поэтому человек вполне естественно начинает связывать одно с другим. Особенно убедительно это выглядит, когда неприятные ощущения начинаются в затылке, усиливаются после долгой работы за компьютером или появляются вместе с ограничением поворота головы. Но сама болезненность шеи ещё не означает, что именно шейный отдел является причиной головной боли.
При мигрени тоже может болеть шея, а напряжение мышц часто сопровождает разные типы головной боли и не обязательно является их первичным источником. Поэтому на приёме мне важно сначала понять характер самой головной боли, а уже потом искать её возможную связь с позвоночником.
Диагноз строится не по одной болезненной точке в шее, а по сочетанию симптомов, истории и результатов осмотра.
Если болят одновременно голова и шея, это ещё не доказывает, что головную боль нужно лечить только позвоночником. Сначала важно определить её тип.
Не вся головная боль начинается в шее
Головная боль — это не один диагноз, а большое количество разных состояний. Среди наиболее распространённых первичных вариантов находятся мигрень и головная боль напряжения, которые не требуют наличия заболевания шейного отдела для своего возникновения. Есть и вторичные головные боли, когда симптом связан с другим заболеванием или структурой организма. Цервикогенная головная боль относится именно к вторичным: предполагается, что её источник находится в структурах шеи, а боль ощущается в голове. Поэтому врачу недостаточно услышать фразу «у меня болит затылок и шея», чтобы сразу поставить такой диагноз. Необходимо получить дополнительные признаки причинной связи.
На практике границы иногда оказываются менее очевидными, чем хотелось бы. Человек с мигренью может жаловаться на скованность шеи перед приступом или во время него, а пациент с цервикогенной болью иногда описывает ощущения, похожие на другие типы головной боли. Один симптом редко решает вопрос полностью. Именно поэтому мне не нравится подход, при котором любую затылочную боль автоматически объясняют «зажатой шеей».
Такая простая схема может привести к тому, что человек месяцами лечит позвоночник, хотя нуждается совсем в другой диагностике. Шея может участвовать в головной боли, но сначала эту связь нужно доказать клинически.
Что называют цервикогенной головной болью
Цервикогенная головная боль — это головная боль, которую связывают с нарушением или заболеванием структур шейного отдела позвоночника и окружающих мягких тканей. При этом недостаточно просто найти изменения на рентгене или МРТ, потому что возрастные изменения шеи встречаются и у людей без головной боли. Важнее увидеть связь между состоянием шеи и привычным симптомом. Например, головная боль может изменяться одновременно с состоянием шейного отдела, а определённые движения шеи способны заметно усиливать знакомую боль.
У пациента может быть ограничена подвижность, и врач во время осмотра воспроизводит именно тот симптом, с которым человек пришёл. Такая совокупность признаков уже значительно интереснее, чем одно слово «остеохондроз» в заключении снимка.
Часто боль при цервикогенном варианте описывают как одностороннюю, начинающуюся в области шеи или затылка и распространяющуюся к виску, лбу или области вокруг глаза. Но ни один из этих признаков сам по себе не уникален только для цервикогенной головной боли. Односторонность бывает и при мигрени, затылок может болеть при головной боли напряжения, а ограничение движения шеи встречается при обычной мышечной перегрузке. Поэтому диагноз строится из нескольких элементов.
Врач должен быть уверен, что другое более подходящее объяснение не описывает симптомы лучше. Цервикогенная головная боль — не синоним любой боли, которая началась возле затылка.
Как шея может участвовать в головной боли
Верхние отделы шеи имеют тесные нервные связи с областями, через которые мозг получает болевые сигналы от головы и лица. Поэтому раздражение некоторых структур верхнего шейного отдела способно восприниматься человеком как боль не только в самой шее, но и выше — в затылке, виске или другой части головы. Это называется отражённой болью: место ощущения и место источника не обязаны полностью совпадать.
Такой механизм хорошо объясняет, почему при определённых шейных проблемах пациент указывает не только на позвоночник. Но сам факт существования этих нервных связей нельзя превращать в утверждение, что вся головная боль начинается в верхних позвонках. Нервная система значительно сложнее одной анатомической схемы.
Во время осмотра меня поэтому интересует, способно ли движение шеи изменить именно привычную головную боль пациента. Если определённый поворот или положение регулярно усиливает знакомый симптом, а ограничение движения совпадает со стороной жалобы, появляется аргумент в пользу участия шейного отдела. Если же шея немного напряжена, но движения головы никак не связаны с приступами, причинная связь выглядит менее убедительно. То же касается болезненных мышц: болезненность при пальпации очень распространена и не всегда является главным источником головной боли.
Нужно сопоставлять несколько признаков одновременно. Анатомическая возможность отражённой боли ещё не равна диагнозу у конкретного человека.
Чем это отличается от мигрени
При мигрени боль часто бывает пульсирующей, умеренной или сильной, может усиливаться от обычной физической активности и сопровождаться тошнотой, повышенной чувствительностью к свету или звуку. У части людей возникает аура — временные зрительные, чувствительные или речевые симптомы определённого характера. Но мигрень бывает очень разной, поэтому нельзя исключать её только потому, что у человека одновременно болит шея.
Более того, напряжение и болезненность шейных мышц у пациентов с мигренью встречаются достаточно часто. Если в такой ситуации объявить шею единственной причиной, человек может получить лечение не того заболевания. Поэтому врачу важно подробно расспросить о продолжительности приступов, сопутствующих симптомах и повторяемости картины.
При цервикогенной головной боли обычно особенно интересна механическая связь с шеей: ограничение подвижности, провокация знакомого симптома определёнными движениями или явное изменение боли вместе с состоянием шейного отдела. Но даже эти признаки не абсолютно специфичны. Пациент может иметь одновременно мигрень и мышечно-скелетную проблему шеи, и тогда попытка выбрать только один диагноз искусственно упрощает ситуацию. Я бы в таком случае разделял задачи: отдельно контролировать головную боль как неврологическое состояние и отдельно заниматься теми ограничениями шеи, которые действительно существуют.
Наличие шейного компонента не отменяет мигрень, а мигрень не запрещает лечить реальную проблему шеи.
А что с головной болью напряжения
Название «головная боль напряжения» часто понимают слишком буквально и считают, что это просто результат напряжённых мышц шеи. На самом деле это отдельный тип первичной головной боли со своими диагностическими признаками. Боль чаще описывают как давящую или стягивающую, обычно лёгкую или умеренную, и обычная физическая активность не усиливает её так, как нередко бывает при мигрени. Мышечная болезненность действительно может присутствовать, но она не позволяет автоматически определить причину всего состояния. Поэтому пациенту недостаточно просто размять шею, чтобы доказать происхождение головной боли. Важно оценить общую картину.
Практически это означает, что один и тот же человек может ощущать «ободок» вокруг головы после тяжёлого дня и одновременно иметь скованность в шее от длительной работы за компьютером. Эти два явления могут взаимодействовать, но необязательно одно полностью вызывает другое. Если после работы с шеей человек чувствует себя лучше, это хороший функциональный результат, однако он не переписывает диагноз автоматически.
Для меня здесь важнее динамика приступов, их частота, продолжительность и сопутствующие признаки. Иногда полезно вести дневник головной боли, чтобы увидеть закономерности, которые сложно вспомнить на приёме. Не каждую головную боль после рабочего дня нужно объяснять одним мышечным спазмом.
При чём здесь Атлант C1
Атлант — первый шейный позвонок, который расположен непосредственно под черепом и входит в верхний шейный отдел позвоночника. Этот регион действительно анатомически важен и участвует в движении головы и шеи, поэтому полностью исключать верхний шейный отдел из разговора о цервикогенной головной боли неправильно. Но отсюда не следует, что существует универсальная схема «смещён Атлант — поэтому болит голова». Тем более нельзя по одной головной боли утверждать, что первый позвонок необходимо обязательно «вправить».
У человека могут существовать ограничения движения верхней шеи без буквального стойкого смещения позвонка. Поэтому C1 я рассматриваю как одну из частей шейной системы, а не как универсальный центр всех симптомов.
Если врач обнаруживает ограничение движения в верхнем шейном отделе и оно действительно связано с привычной головной болью пациента, с этой областью можно работать по медицинским показаниям. Но результат процедуры разумнее оценивать по изменению боли, движению и функции, а не по рассказу о том, что «Атлант наконец встал на место». Анатомия C1 и медицинский смысл выражения «смещение Атланта» уже требуют отдельного объяснения и не должны каждый раз пересказываться заново. Для этой темы у нас есть специальные материалы.
Здесь важно оставить только один принцип: верхняя шея может участвовать в головной боли, но головная боль сама по себе не является доказательством проблемы Атланта.
Как врач проверяет связь головной боли с шеей
Первый этап — подробный разговор о самой головной боли. Я бы уточнил, где она начинается, сколько длится, односторонняя она или двусторонняя, что её провоцирует и появляются ли тошнота, светобоязнь, зрительные или другие неврологические симптомы. Затем оценивается шея: объём движения, болезненность, способность поворота и наклона головы, а также то, воспроизводят ли определённые действия знакомую головную боль. Если есть подозрение на неврологическую проблему, осмотр становится шире и включает соответствующие тесты. Врач одновременно ищет признаки, которые не укладываются в обычную мышечно-скелетную картину. Только после этого можно обсуждать вероятную роль шейного отдела.
Особенно важно не перепутать «у пациента болит шея» с «мы доказали происхождение головной боли из шеи». Второе утверждение требует намного больше оснований. На снимке тоже можно обнаружить возрастные изменения, протрузии или другие особенности, но они не обязательно объясняют приступы. Если история и осмотр хорошо соответствуют цервикогенному варианту, снимок иногда вообще не является главным диагностическим инструментом.
Если же появляются необычные симптомы, стратегия меняется. Диагноз рождается из совпадения нескольких клинических признаков, а не из одной находки.
Нужны ли МРТ или рентген шеи
При типичной головной боли без тревожных признаков визуализация требуется далеко не всегда. МРТ шеи может показать диски, суставы и другие структуры, но обнаруженные изменения не доказывают автоматически, что именно они вызывают боль в голове. Рентген тоже способен описать костные особенности и дегенеративные изменения, однако его задача не состоит в поиске универсальной причины каждого приступа. Поэтому исследование назначают тогда, когда врач ожидает получить информацию, способную изменить решение. Делать снимок только ради подтверждения того, что «шея наверняка виновата», обычно недостаточно. Особенно осторожно следует относиться к попыткам диагностировать причину головной боли только по картинке без нормального клинического осмотра.
Иногда обследование действительно необходимо, но поводом становятся не обычные симптомы цервикогенной головной боли, а особенности клинической картины. Новый неврологический дефицит, недавняя серьёзная травма, внезапно возникшая необычная боль или другие тревожные признаки требуют совсем другой логики. Тогда врач решает, какой именно отдел и каким методом нужно исследовать. Это уже не вопрос о поиске «зажатой мышцы».
Визуализация полезна не тогда, когда её много, а когда она отвечает на конкретный клинический вопрос.
Типичная ситуация: человек годами лечит «шейную голову»
Представим пациента, у которого несколько раз в месяц возникает сильная односторонняя головная боль с тошнотой и непереносимостью яркого света. Одновременно во время приступа он замечает болезненность шеи и поэтому уверен, что причина находится в верхних шейных позвонках. После массажа иногда действительно становится немного легче, что ещё сильнее укрепляет эту версию. Несколько лет человек лечит только шею, но частота приступов практически не меняется.
На полноценном приёме выясняется, что характер боли гораздо лучше соответствует мигрени, хотя мышечно-скелетная проблема шеи у пациента тоже существует. Тогда становится понятно, почему воздействие только на позвоночник не решало всю задачу.
В другой ситуации всё может выглядеть наоборот: головная боль регулярно начинается после длительной неподвижной работы, идёт от затылка вперёд, сопровождается выраженным ограничением поворота шеи и хорошо воспроизводится при осмотре конкретными движениями. Здесь участие шейного отдела выглядит гораздо вероятнее, и работа с ним становится логичной частью лечения. Эти два примера показывают, зачем врачу различать типы головной боли. У пациента не должно быть заранее выбранного ответа ещё до осмотра.
Одинаковая жалоба «болит голова и шея» может скрывать разные клинические ситуации.
Где здесь место мануальной терапии
Если клиническая картина действительно соответствует цервикогенной головной боли и противопоказаний нет, мануальные методы могут быть одним из компонентов лечения. Врач может использовать мобилизационные, мягкотканные или другие техники в зависимости от обнаруженных ограничений. Цель при этом должна быть конкретной: уменьшить боль, улучшить движение шеи, снизить чувствительность определённых структур и помочь человеку вернуться к нормальной активности. Я бы не ставил целью «исправить положение всех позвонков» или гарантировать исчезновение головной боли навсегда после одной процедуры.
Исследования показывают возможный эффект ручных методов, но качество и сила доказательств для разных техник неодинаковы. Поэтому мануальная терапия должна использоваться осмысленно, а не автоматически при любом приступе.
Хороший результат после процедуры — это не только то, что человеку стало легче в кабинете. Важно, как он чувствует себя через несколько дней, свободнее ли двигает шеей, уменьшилась ли частота привычной головной боли и возвращается ли к обычной деятельности. В программу могут входить упражнения и работа с теми нагрузками, которые поддерживают проблему, особенно если человек подолгу находится в одном положении. Такой подход снижает зависимость от постоянных процедур. Если же головная боль имеет другую природу, ручная работа с шеей не должна подменять необходимое лечение.
Мануальная терапия — инструмент для выбранной клинической задачи, а не универсальное лечение любой головной боли.
Если одновременно ухудшилось зрение или появился шум в ушах
Пациенты иногда связывают ухудшение зрения, шум в ушах или снижение слуха с верхним шейным отделом и ожидают, что воздействие на Атлант устранит сразу все эти симптомы. Такой вывод делать нельзя. Зрительные нарушения могут относиться к мигренозной ауре, заболеванию глаз, сосудистой или неврологической проблеме и требуют оценки по характеру симптома.
Шум в ушах и снижение слуха тоже имеют множество возможных причин, которые не сводятся к положению одного шейного позвонка. Поэтому новые или выраженные нарушения зрения и слуха сначала нужно правильно классифицировать и при необходимости направить человека к профильному специалисту. Это особенно важно, если симптом появился внезапно.
Шея действительно может болеть одновременно с головокружением, шумом или зрительным дискомфортом, но одновременность ещё не доказывает причинной связи. Мне кажется опасной ситуация, когда человек откладывает консультацию офтальмолога, ЛОР-врача или невролога, потому что ему уже объяснили всё «смещением Атланта». Ручная работа не должна использоваться для проверки подобных гипотез методом проб и ошибок. Если после неё человеку субъективно легче, это тоже не доказывает механизм возникновения другого симптома.
Сначала нужно установить, что именно происходит со зрением, слухом или нервной системой, а уже затем обсуждать связь с шеей.
Когда головную боль нельзя сначала лечить руками
Есть головные боли, при которых первоочередной задачей становится медицинская диагностика, а не ручная процедура. Особенно настораживает внезапная очень сильная новая боль, которая быстро достигает максимальной интенсивности и заметно отличается от привычных приступов. Дополнительного внимания требуют новая слабость или онемение, нарушение речи, выраженная неустойчивость, изменение сознания, высокая температура или резкое изменение обычного характера головной боли.
Врач учитывает также недавнюю травму головы или шеи, онкологический анамнез и другие факторы риска. В подобных ситуациях нужно сначала исключить более серьёзные причины симптомов. Только после этого можно возвращаться к вопросу о мышечно-скелетном компоненте.
Отдельно я бы настороженно относился к новой необычной односторонней боли в голове или шее после травмы либо резкого движения, особенно если одновременно появляются неврологические симптомы. Такие ситуации редки, но именно поэтому их важно не пропускать среди множества обычных эпизодов боли в шее.
Большинство пациентов с головной болью и напряжённой шеей не имеют опасного заболевания, и этот раздел не нужен для запугивания. Его смысл — обозначить границу, когда стандартный путь «размять шею и посмотреть, станет ли легче» неправильный. Сначала безопасность и диагноз, затем выбор метода лечения.
ЧТО ГОВОРИТ НАУКА
International Classification of Headache Disorders, ICHD-3. Цервикогенная головная боль относится к вторичным головным болям; для диагноза нужна не просто боль в шее, а признаки причинной связи между шейной структурой и головной болью.
ICHD-3 — Cervicogenic headacheNICE CG150. Headaches in over 12s: diagnosis and management. При головной боли важно сначала определить её тип и оценить тревожные признаки; визуализация не используется только для успокоения пациента при типичной первичной головной боли.
NICE — Headaches in over 12s: recommendationsBini P. et al., 2022. Систематический обзор и метаанализ показал, что мануальная терапия и упражнения могут уменьшать интенсивность и частоту цервикогенной головной боли, но качество исследований неодинаково и необходимы более сильные данные.
PubMed — Manual and exercise therapy for cervicogenic headache
Главное — сначала понять, какая именно это головная боль
Когда у человека одновременно болят голова и шея, связь между ними действительно возможна, но она не должна приниматься как готовый диагноз. Цервикогенная головная боль существует, и в подходящей клинической ситуации шейный отдел становится важной частью лечения. Но мигрень, головная боль напряжения и другие состояния тоже способны сопровождаться болью и скованностью шеи, поэтому врачу нужно сначала разделить эти варианты.
Верхний шейный отдел, включая C1, рассматривается как часть общей анатомии, а не как универсальная причина всех приступов. Ручные методы могут быть полезны, когда существует понятная мышечно-скелетная задача, но они не заменяют неврологическую диагностику и не должны использоваться для лечения любых зрительных, слуховых или сосудистых симптомов.
Хорошее лечение начинается не с вопроса «что нужно вправить в шее», а с вопроса «какой тип головной боли мы на самом деле лечим».
Криулин Сергей Григорьевич
Материал носит информационный характер и не предназначен для самостоятельной диагностики или выбора лечения.
