Словом «головокружение» люди называют очень разные ощущения. Один пациент говорит, что комната буквально начинает вращаться, когда он поворачивается в кровати, другой описывает шаткость и неуверенность при ходьбе, а третий имеет в виду потемнение в глазах и ощущение приближающегося обморока после резкого вставания. В быту всё это легко объединить одним словом, но для врача такая разница принципиальна, потому что причины и обследование будут совершенно разными.
Именно поэтому на приёме мне важно не просто услышать «кружится голова», а попросить человека подробно описать, что именно он ощущает, когда это начинается, сколько продолжается и что провоцирует приступ. Иногда уже несколько точных вопросов значительно сужают круг причин. Головокружение — это симптом, а не готовый диагноз.
Первый вопрос при головокружении — не «что у меня с шеей?», а «что именно со мной происходит: вращение, шаткость, ощущение движения или приближение обморока?»
Когда кажется, что вращается комната
Настоящее вращательное головокружение часто называют вертиго. Человеку может казаться, что комната движется вокруг него, кровать наклоняется или собственное тело вращается, хотя объективно он остаётся на месте. Такие ощущения часто заставляют в первую очередь думать о вестибулярной системе, которая включает структуры внутреннего уха и связанные с ними нервные пути. Приступ может продолжаться секунды, минуты, часы или значительно дольше — и длительность становится важной диагностической подсказкой.
Имеет значение и то, возникает ли симптом внезапно в покое, при движении головы, при переворачивании в постели или одновременно с другими неврологическими проявлениями. Одно слово «вертиго» всё равно не определяет конкретное заболевание.
При вращательном головокружении могут появляться тошнота, рвота, невозможность нормально идти и непроизвольные движения глаз. Но сочетание этих признаков встречается при разных состояниях, поэтому человеку не стоит самостоятельно ставить себе диагноз только по одному симптому. Даже очень сильное головокружение может иметь доброкачественную периферическую причину, а иногда менее драматичный симптом требует значительно более серьёзного внимания.
Врач оценивает характер приступа, его продолжительность и сопровождающие признаки. Особенно важна информация о слухе, головной боли и состоянии нервной системы. Сила ощущения сама по себе не показывает, насколько опасна его причина.
Шаткость — это не всегда вращение
Другой человек говорит «у меня кружится голова», хотя при подробном разговоре выясняется, что окружающие предметы не вращаются вообще. Он ощущает неуверенность при ходьбе, будто пол стал менее устойчивым, начинает шире ставить ноги или особенно плохо чувствует себя в темноте. Причины такой неустойчивости могут находиться в вестибулярной системе, зрении, чувствительности ног, нервной системе или сочетании нескольких факторов. У пожилого человека баланс особенно часто зависит сразу от нескольких систем, поэтому искать одну универсальную причину бывает неправильно.
Иногда симптом заметнее на неровной поверхности или в сумерках, когда зрительная информация хуже помогает контролировать положение тела. Поэтому описание условий, в которых появляется шаткость, чрезвычайно полезно.
Неустойчивость может быть постоянной или эпизодической, а у некоторых пациентов усиливается в магазинах, метро, толпе или среди большого количества движущихся зрительных объектов. Это тоже отдельный диагностический сценарий, который нельзя свести к «плохому кровоснабжению головы». Если человек начинает избегать ходьбы из-за страха падения, со временем физическая форма ухудшается и проблема становится ещё заметнее. Поэтому задача состоит не только в поиске диагноза, но и в оценке риска падений и способности безопасно передвигаться. Врач может исследовать походку, движения глаз, координацию и вестибулярную функцию в зависимости от клинической картины.
Шаткость и вращение — разные ощущения, даже если пациент привычно называет оба головокружением.
А если темнеет в глазах при вставании
Ещё один вариант вообще может не иметь отношения к вестибулярному аппарату. Человек быстро встаёт с кровати или стула, ощущает лёгкость в голове, слабость, потемнение или «мушки» перед глазами и чувство, что сейчас может потерять сознание. Обычно здесь гораздо точнее говорить о предобморочном или ортостатическом состоянии, чем о классическом вращательном головокружении. Важной подсказкой становится связь симптома именно с переходом в вертикальное положение и его уменьшение после того, как человек снова сел или лёг.
Причины могут быть связаны с изменением артериального давления, частоты сердечных сокращений, обезвоживанием, лекарственными препаратами и другими состояниями. Поэтому поворот головы и вставание с кровати — не одно и то же провоцирующее действие.
На приёме в такой ситуации могут иметь значение измерения артериального давления и пульса в разных положениях тела, список принимаемых лекарств и наличие сердцебиения, слабости или настоящих обмороков. Если эпизод сопровождается болью в груди, выраженной одышкой или потерей сознания, диагностическая задача становится ещё шире. Здесь особенно опасно месяцами лечить только шею, потому что пациенту может требоваться совсем другое обследование.
Иногда человек сам помогает врачу одной простой фразой: «Когда поворачиваюсь лёжа — всё нормально, а когда встаю — темнеет в глазах». Момент возникновения симптома способен рассказать о его природе больше, чем само слово «головокружение».
Когда кружится голова при повороте в постели
Очень характерная ситуация возникает, когда сильное, но короткое вращение появляется при переворачивании на определённый бок, запрокидывании головы или подъёме из постели. Одной из частых причин такого сценария является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, или ДППГ. Оно связано с работой внутреннего уха и положением мелких частиц относительно полукружных каналов, а не с тем, что во время сна «сместились шейные позвонки».
Для подтверждения диагноза врач использует специальные позиционные пробы и оценивает не только субъективное ощущение, но и характер движения глаз. Когда диагноз подтверждён, применяются специальные репозиционные манёвры. Это принципиально другая процедура, чем мануальная коррекция шейного отдела.
Мне важно подчеркнуть это различие, потому что провокация симптома движением головы ещё не доказывает происхождение головокружения из шеи. Голова при любом повороте движется одновременно с шейным отделом, внутренним ухом и глазами, поэтому одного факта «кружится при повороте» мало. Нужно выяснить, возникает ли симптом при определённом положении относительно силы тяжести, сколько он продолжается и появляется ли характерная реакция глаз. При типичном ДППГ правильная диагностическая проба часто значительно полезнее большого количества снимков шейного отдела.
Положение головы может провоцировать головокружение через внутреннее ухо, а не обязательно через позвоночник.
Может ли головокружение быть связано с мигренью
Да, существует вестибулярная мигрень, при которой вестибулярные симптомы становятся заметной частью заболевания. Человек может испытывать вращение, неустойчивость или головокружение, связанное с движением головы, причём головная боль присутствует не обязательно в каждый эпизод. Для врача имеют значение история мигрени и другие типичные мигренозные признаки — например, чувствительность к свету и звуку или характерные головные боли в другие периоды жизни.
Приступы могут длиться совсем иначе, чем короткое позиционное головокружение. Поэтому пациенту полезно рассказывать не только о сегодняшней шаткости, но и о прежних головных болях. Иногда именно эта часть истории позволяет собрать разрозненные симптомы в одну картину.
Вестибулярная мигрень — хороший пример того, почему нельзя определять источник головокружения только по шее. Во время приступа человек может действительно чувствовать напряжение в шейных мышцах, но это ещё не означает, что оно запустило весь процесс. Возможна и обратная ситуация, когда у пациента одновременно существует мигрень и отдельная мышечно-скелетная проблема шеи. Тогда лечить нужно обе реальные проблемы, не заставляя одну объяснять другую.
Для диагностики особенно важна повторяемость приступов и их связь с мигренозными проявлениями. Отсутствие сильной головной боли в конкретный момент не исключает вестибулярный вариант мигрени.
При чём здесь внутреннее ухо и слух
Вестибулярный аппарат и структуры слуха находятся рядом во внутреннем ухе, поэтому сочетание головокружения со слуховыми жалобами требует отдельного внимания. Врач уточняет, появился ли шум в одном или обоих ушах, изменился ли слух и возникает ли ощущение заложенности. Значение имеет и динамика: одно дело — многолетний стабильный шум, другое — внезапное снижение слуха одновременно с новым приступом головокружения.
В подобных ситуациях обследование у ЛОР-врача или специалиста, занимающегося вестибулярными нарушениями, может быть важнее поиска изменений позвоночника. Сам пациент по ощущениям редко способен надёжно определить, связано ли заболевание с внутренним ухом. Поэтому слуховые симптомы нельзя просто добавлять к списку проявлений «шейного остеохондроза».
Особенно осторожно нужно относиться к внезапному заметному снижению слуха. Такой симптом требует своевременной медицинской оценки независимо от того, болит ли одновременно шея. То же касается выраженного одностороннего шума, если он появился вместе с другими новыми симптомами.
Я бы не предлагал сначала проверить, пройдёт ли всё после массажа или коррекции C1. Сначала нужно понять, что происходит со слуховой и вестибулярной системами. Шум в ушах и снижение слуха не следует автоматически объяснять положением Атланта или напряжением мышц шеи.
А если одновременно изменилось зрение
Зрительная система непосредственно участвует в поддержании равновесия, поэтому при головокружении люди часто описывают самые разные зрительные ощущения. Может казаться, что изображение плывёт, трудно удерживать взгляд при движении головы или становится тяжело находиться среди быстро движущихся объектов. Другой сценарий — настоящее снижение зрения, двоение, выпадение части поля зрения или внезапное другое изменение зрительной функции. Эти ситуации нельзя объединять одним объяснением. Некоторые зрительные ощущения действительно возникают как часть вестибулярного нарушения, а другие требуют офтальмологической или неврологической оценки. Врач должен сначала уточнить, что именно пациент называет «ухудшением зрения».
Мне кажется особенно важным не обещать, что работа с шейным отделом способна восстановить снизившееся зрение. Если после расслабления напряжённой шеи человеку субъективно комфортнее смотреть на экран, это не означает лечения заболевания глаз. Внезапное двоение, потеря зрения или другие новые выраженные зрительные симптомы требуют совершенно другой диагностической логики.
Здесь шея может болеть параллельно и отвлекать внимание от главной проблемы. Совпадение двух симптомов во времени ещё не доказывает причинную связь между ними.
Может ли причиной быть шея
Связь между головокружением и шейным отделом обсуждается давно, а термин «цервикогенное головокружение» используется для описания определённых клинических ситуаций. Обычно речь идёт не о классическом сильном вращении комнаты, а скорее о неустойчивости, дезориентации или нарушении ощущения положения тела на фоне боли и дисфункции шеи.
Однако у этого состояния нет одного простого теста, который надёжно подтверждает диагноз. Поэтому его обычно рассматривают после исключения более убедительных вестибулярных, неврологических и других причин. Одновременное существование боли в шее и головокружения само по себе недостаточно. Это особенно важно у людей, которые изначально приходят с убеждением, что вся проблема находится в позвоночнике.
На осмотре я бы обращал внимание на то, связаны ли изменения симптома с состоянием шеи, есть ли ограничение движения и совпадает ли динамика двух жалоб. Но даже если шейный компонент кажется вероятным, это не означает «смещение Атланта» как установленную причину. Первый шейный позвонок является лишь частью сложной системы, и по одному головокружению нельзя делать вывод о необходимости его коррекции.
Нельзя также объяснять шеей внезапную потерю слуха, выраженный неврологический дефицит или настоящее предобморочное состояние. Шейная гипотеза должна появляться после нормальной дифференциальной диагностики, а не вместо неё.
Где здесь место мануальной терапии
Если врач после обследования считает, что у пациента действительно присутствует мышечно-скелетный шейный компонент, ручные методы могут использоваться как часть помощи. Целью может быть уменьшение боли и скованности, улучшение движения и работа с конкретными функциональными ограничениями. Но мануальная терапия не является лечением ДППГ, не заменяет репозиционные манёвры при подтверждённом позиционном головокружении и не должна подменять диагностику заболеваний внутреннего уха.
Она также не является способом проверить гипотезу «если стало легче после шеи, значит, причина была только в Атланте». Улучшение после процедуры может иметь несколько механизмов и должно оцениваться в контексте всей клинической картины. Чем неопределённее диагноз, тем осторожнее нужно использовать причинные объяснения.
Особенно неправильно начинать с манипуляции, если головокружение возникло внезапно и сопровождается неврологическими симптомами или необычной сильной головной болью. Сначала требуется медицинская оценка. Если же опасные и более вероятные причины исключены, а шея действительно участвует в симптомах, дальнейшая программа может включать ручную работу, упражнения и восстановление нормального движения.
Такой подход значительно отличается от обещания «поправить позвонок и убрать любое головокружение». Мануальная терапия имеет место только там, где определена её конкретная задача.
Типичная ситуация: «кружится от шеи», а причина оказывается другой
Представим человека, у которого каждое утро при повороте на правый бок на несколько секунд начинает резко вращаться комната. Он замечает, что симптом появляется именно при движении головы, и решает, что в шее зажимается сосуд или смещается позвонок. Днём он ходит нормально, выраженной боли в шее нет, а если сидит неподвижно, головокружение не возникает. На приёме подробное описание заставляет в первую очередь проверять позиционный вестибулярный механизм, а не начинать с позвоночника.
При выполнении соответствующей диагностической пробы появляется характерный приступ и наблюдаемая реакция глаз. В результате человек получает совсем другой маршрут лечения, чем ожидал.
Есть и обратные ситуации, когда обследование внутреннего уха не объясняет жалобу, а неустойчивость явно меняется вместе с выраженной болью и ограничением движения шеи. Тогда шейный компонент можно обсуждать намного предметнее. Врачебная логика заключается именно в таком последовательном исключении и подтверждении гипотез.
Нельзя заранее решить, что все люди с одним словом «головокружение» имеют одну и ту же проблему. Похожий симптом может начинаться в совершенно разных системах организма.
Когда нужно обратиться за помощью быстрее
Особого внимания требует внезапное новое головокружение, если одновременно появляются слабость или онемение одной стороны тела, нарушение речи, двоение, выраженная потеря координации или невозможность нормально ходить. Тревожным сочетанием становится и новая необычная сильная головная боль с неврологическими изменениями.
Срочной оценки может требовать потеря сознания, выраженная боль в груди, значимое нарушение сердечного ритма или другие признаки возможной сердечно-сосудистой причины предобморочного состояния. Внезапное снижение слуха вместе с головокружением также не следует откладывать для планового лечения шеи. После серьёзной травмы головы или шеи маршрут тоже меняется. В таких ситуациях сначала необходимо исключать более значимые причины.
Этот перечень не означает, что большинство эпизодов головокружения опасны. Напротив, многие распространённые причины хорошо диагностируются и поддаются лечению. Но врачу важно знать, когда привычный сценарий нарушается и требуется более быстрая оценка. Пациенту же полезно не пытаться самостоятельно определить сосудистую, ушную или шейную причину только по ощущениям. Главное — точно описать начало приступа и сопутствующие симптомы.
При головокружении характер и контекст приступа важнее привычного диагноза из старой медицинской карты.
ЧТО ГОВОРИТ НАУКА
Bisdorff A. et al. Classification of vestibular symptoms. Международная классификация разделяет вертиго, головокружение и постуральные симптомы, подчёркивая необходимость сначала точно описать ощущение пациента.
PubMed — Classification of vestibular symptomsBhattacharyya N. et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo. При типичном ДППГ диагноз подтверждают позиционными пробами, а одним из основных методов лечения являются репозиционные манёвры.
PubMed — Clinical Practice Guideline: BPPVDe Vestel C. et al. Systematic review and meta-analysis of cervicogenic dizziness. Ручная терапия может уменьшать некоторые симптомы у части пациентов с предполагаемым цервикогенным головокружением, но сам диагноз остаётся сложным и требует исключения других причин.
PubMed — Therapeutic management of cervicogenic dizziness
Вместо заключения: сначала назвать ощущение правильно
Головокружение — хороший пример симптома, при котором одно привычное слово скрывает несколько совершенно разных состояний. Вращение комнаты при переворачивании в постели, шаткость при ходьбе и потемнение в глазах после вставания могут потребовать трёх разных диагностических маршрутов. Поэтому полезнее начать не с поиска «смещённого позвонка», а с точного описания самого приступа: когда он начинается, сколько длится, что его провоцирует и какие симптомы появляются одновременно.
Внутреннее ухо, мигрень, артериальное давление, нервная система, зрение и шейный отдел действительно могут участвовать в разных вариантах головокружения, но ни одна из этих причин не должна назначаться заранее. Если шея имеет клиническое значение, с ней можно работать, но только после того, как такое объяснение действительно соответствует всей картине.
Хорошая диагностика головокружения начинается с различия ощущений, а не с попытки подвести их под один диагноз.
Криулин Сергей Григорьевич
Материал носит информационный характер и не предназначен для самостоятельной диагностики или выбора лечения.
